O caso
Na fábrica da BASF em Oppau, na Alemanha, aproximadamente 4.500 toneladas de fertilizante à base de nitrato e sulfato de amônio estavam armazenadas em um silo. O material tendia a endurecer durante o armazenamento.
A solução adotada era incomum pelos padrões atuais: pequenas detonações eram utilizadas para quebrar o material compactado.
Não se tratava de uma improvisação ocasional. Segundo a história técnica publicada pela BASF, mais de 20 mil detonações desse tipo haviam sido realizadas sem problemas.
Às 7h32 de 21 de setembro de 1921, uma dessas operações iniciou uma explosão catastrófica. Mais de 500 pessoas morreram e cerca de 2.000 ficaram feridas.
Décadas de investigação permitiram compreender melhor o que havia mudado.
No início de 1921, uma alteração no processo de fabricação modificou as propriedades físicas do fertilizante. Também se formaram regiões com concentração maior de nitrato. A interpretação atual da BASF é que essas condições tornaram possível uma explosão que anteriormente se acreditava improvável. O mecanismo exato, entretanto, não pode ser reconstruído com certeza absoluta.
O obstáculo
Manipular em grande escala um material que se compactava durante o armazenamento e precisava ser fragmentado antes do transporte.
O ponto crítico
O histórico de segurança pertencia ao processo anterior. Quando as características do produto e do processo mudaram, o fato de milhares de operações anteriores terem ocorrido sem acidente deixou de ser evidência suficiente de segurança.
Lição de campo
“Sempre fizemos assim” não é validação técnica. Uma alteração de material, processo, equipamento, fornecedor, escala ou condição operacional pode invalidar experiências anteriores.
Leve para o campo
Quando algo muda, pergunte novamente: a análise de risco ainda vale; os ensaios anteriores continuam representativos; surgiu uma condição física ou operacional nova; e quem formalmente verificou que o procedimento permanece seguro?